Page 21 - 정형외과 소식지 391호-9월호

의료중재원 감정사례

척추골절 수술 중 과다출혈 발생 후 사망한 사례

21

이환모 (한국의료분쟁조정중재원 상임감정위원) 정
형
전체 진료과목 중 가장 많은 의료분쟁 조정 신청 건수를 보이고 있는 정형외과에 대한 의료중재원 감정사례를 외
대한정형외과학회 소식지에 연재함으로써 정형외과 의료사고 예방 및 의료분쟁 해결에 도움이 되고자 합니다. 과
학
회
소
식

[ 사건개요 ]

척추골절 수술 중 출혈성쇼크 발생 후 회복되지 못하고 사망한 건으로 수술 중 발생한 과다출혈로 의식불명이 발생하였고, 이후
지속되는 출혈로 인하여 환자가 사망하게 되었다고 주장하며 손해배상을 요구하였음.

[ 치료과정 ]

망인(남/80대)은 2020년 11월 침대에 올라가다 발생한 요통 및 양측 하지 방사통을 주소로 피신청인 병원 응급실에 내원하여 MRI
검사 상 제2요추 압박 골절에 대해 보존적 치료를 시행 받음. 이후 2차례 신경차단술을 시행 받았으나 2021년 6월 지속되는 심한
우측 하지 방사통으로 수술을 받기로 함.
2021년 7월 수술 전 검사 상 제2요추 압박골절 및 척추관 협착증 소견으로 수술 전 2일 전 순환기내과 협진을 시행하였고, 수술

전날부터 아스피린을 중단함. 아스피린 중단 다음날 14:50 ~ 18:10 제 12흉추-제 5요추간 후방감압술 및 후방 기기 고정을 이용
한 유합술을 시행 받음. 18:30 ~ 21:45 제 2요추 추체 제거술 및 감압술을 시행 받음.
같은 날 21:45 수술종료 후 다음날 01:45까지 자발호흡은 돌아왔으나 의식이 돌아오지 않아 02:23 마취과 교수 권고로 뇌 CT를
시행 받았고 결과 상 뇌병변은 없었음. 수혈 및 수액을 보충하며 경과관찰 중 06:21 소변량 감소 및 혈압 불안정으로 지속적신대
체요법(CRRT)을 시작함.
수술 3일 뒤 오전 흉부단순방사선 시행 결과 및 비위관(L-tube)으로 혈성의 배액이 보여, 12:59 중환자실에서 이동하여 CT실 대기
중 13:12 심정지가 발생함. 동반한 의사 요청에 의해 심폐소생술을 시행하였으나 사망함.